大数据揪出基金漏洞，司法守护百姓“医疗钱袋子”

湖北日报客户端讯（通讯员张熠）“11474.65元医保基金已全额追缴到位！”2025年9月28日，接到医疗保障部门的反馈，这起医保基金垫付后未追偿的个案，在我们的精准监督下有了圆满结果。这起案件的办理，也让我们更加坚信，精准监督与机制共建是守护老百姓“医疗钱袋子”的关键所在。

故事要从大数据监督模型的一次“精准预警”说起。2025年上半年，我院依托大数据法律监督模型开展涉医保基金专项监督时，一条异常线索进入视野：2024年8月19日，严某某遭遇交通事故后住院治疗41天，通过医保基金报销医疗费11474.65元。2025年4月24日，严某某向法院提起诉讼，要求肇事方及保险公司赔偿其经济损失，同年5月26日法院就该案作出调解决定，由肇事方及保险公司共同赔偿严某某各类损失共计105695元。

图片：由AI生成

根据《中华人民共和国社会保险法》规定，应由第三人负担的费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，这笔11474.65元的医保报销款，本应由肇事方承担，现因无人追缴造成国有财产流失。我们立即展开调查，很快查明症结所在：医疗保障部门未能及时掌握该案诉讼及调解情况，因此未能依法向相关当事人行使追偿权。

医保基金是老百姓的“救命钱”，一分一厘都不能流失。查明事实后，我们依法履行检察监督职责，向相关主管部门制发检察建议，建议其既要及时向该案相关当事人追偿医保基金先行支付的费用，更要针对性加强人身损害赔偿类病例的报销审核，进一步强化与审判机关信息互通，精准填补基金流失漏洞。

监督不止于一纸建议，更要推动系统治理。我们积极牵头组织协调，推动医疗保障部门与检法机关深化落实信息共享机制，确保行政机关能及时获知涉医保支付民事侵权案件的责任划分和赔偿处理情况，为其依法申请参与诉讼、行使追偿权提供坚实保障。

近日，我们对医疗保障部门进行案件回访时，相关负责人由衷感慨：“建立完善信息共享机制，让我们能第一时间掌握线索、精准追偿，检察机关的精准监督和主动协调，为我们共同筑牢医保基金安全屏障起到了重要作用啊！”

该案的成功办理，只是我们守护医保基金安全的一个缩影。近年来，针对交通肇事、故意伤害、医疗损害等涉医保支付民事侵权案件中，医保基金垫付后未向第三人追偿的问题，我院已办理相关案件7件，通过精准监督、全程跟进，督促行政机关依法追偿医保基金20余万元，移送有效线索12件。我们还向县政协副主席、农工党党员周真中同志报告相关工作，得到高度肯定。

下一步，我们将进一步加强与行政机关、法院的协作配合，以更精准的监督、更完善的机制、更有力的举措，筑牢医保基金安全司法保障，用法治力量守好每一分“医疗钱袋子”，让群众的医疗保障更有底气、更具温度。

普法知识

《中华人民共和国社会保险法》

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《社会保险基金先行支付暂行办法》（2018年修订）

第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。

第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。