高血压病治疗的现代理念——心脑肾的保护

   高血压病是全球性一种慢性疾病，也是我国的常见病、多发病。高血压不仅发病率高，而且也是心血管疾病的重要危险因素，它可以引起高血压患者脑、心、肾及血管的损害，临床上可发生脑卒中、冠心病、心律失常、心力衰竭、肾功不全、动脉栓塞等相关疾病，其死亡率及致残率较高，严重的影响高血压患者身心健康。
   
    目前，国内外研究表明高血压治疗根本目的不仅仅是简单的降低血压，更重要的是防止靶器官损害和相关心血管疾病的发生、发展。因此，必须全面的保护心、脑、肾，只有这样才能降低高血压引起靶器官的损害，降低心血管并发症的发生，最终可降低高血压病造成的心血管事件发生率，使患者死亡率和致残率得到有效的改善。

    1　高血压与心脑肾损害的关系
   
    业已证实，高血压一方面引起心脏负荷加重，另一方面促发神经内分泌激活，结果造成心血管内皮损伤，使NO合成减少，内皮素合成增多，其结果诱发心血管损害，造成心血管重构，导致心血管并发症发生和发展。由此可见，高血压与心脑肾损害有着密切的关系。研究表明，高血压并发症与血压程度有关，血压越高，脏器损害越严重。无论收缩压或舒张压增高均可引起动脉硬化、冠心病、脑卒中、心力衰竭、肾功不全，严重者可致死亡。大量的资料表明，高血压是冠心病重要的病因。男性冠心病患者60%以上有高血压病史，女性冠心病患者75%有高血压病史。此外，有人研究指出，有高血压患者的冠心病发生率是非高血压者6倍。还有学者指出，高血压是心衰发生的重要原因，高血压发生心力衰竭是非高血压人群的6倍。Framinghm研究表明，在5124例的患者当中，91%有高血压病史。文献报道，高血压患者心律失常发生率是非高血压人群的4倍。由此可见，高血压易引起心律失常的发生。高血压并发室性心律失的发生率为22%～28%，其中严重的室性心动过速和室颤可发生猝死。国内有人报道，在257例脑卒中患者中，有高血压病史患者为196例，占76.5%。目前公认，高血压是脑卒中重要原因。高血压可导致肾脏损害，轻者出现尿蛋白，重者可发生氮质血症，可出现肾功不全，其发生率在15%左右。由此可见，高血压是心、脑、肾等脏器损害的危险因素，也是加重或加速心血管疾病的发展因素。

    2　高血压对心血管疾病预后的影响
   
    2009年中国心血管病报告指出，我国每10秒就有一人被心血管病夺去生命，每22秒就有一人因之而丧失工作能力。流行病资料表明，心脑血管病死亡在人口总死亡中占40%左右，每年全国死于心脑血管病患者约300万人，每天心血管病死亡8200人，其中一半与高血压有关，因此，有效防治高血压能降低心血管病死亡率。研究证实，高血压病患者比无高血压者心血管病死亡率高3倍。此外，高血压死亡率与高血压病情有关。文献报道，1级、2级和3级高血压死亡率分别为3.4%、37.3%、59.3%。流行病学资料显示，每年我国新发生脑卒中250万人左右，约80%死亡，20%有不同程度的残疾，多数失去生活自理能力。我国高血压病患者死亡原因多见脑卒中，约占50%，其次为冠心病，约占34%，肾衰竭及其他约占10%～15%。欧美国家冠心病死亡率占首位，约为80%。国内外其差异可能与种族和生活习惯有关。
    还有学者研究指出，收缩压≥160mmHg患者，其预期寿命较收缩压低于160mmHg患者可减少15年。舒张压每下降5～6mmHg，可使脑卒中患病率减少44%～50%。由此可见，血压增高的程度影响患者的预后。目前认为，高血压是加重或加速心血管疾病的发展因素；高血压也是心脑血管病急性事件发生的致死因素。

    3　保护心脑肾的对策
   
    众所周知，高血压的危害可引起脑、心、肾、血管的损害，并产生相关的心脑血管疾病，是致死和致残的主要原因。因此，国内外为了降低高血压引起心血管病死亡率和致残率，目前，一致认为治疗高血压必须十分重视心脑肾的保护，并作为治疗高血压一个重要的目标，其具有重要的临床意义。为了达到保护心脑肾的目的，需采取以下措施。
    3.1　血压控制达目标值
    血压控制在什么样水平？这对有效防治高血压引起脏器损害及其相关疾病、提高患者生活质量、降低其死亡率和致残率是个关键问题。那么，理想血压应该是多少呢？英国前瞻性糖尿病研究结果显示，严格控制高血压组比不严格控制血压组脑卒中发生率减少44%、心血管病事件减少32%。ISH降压治疗协作试验荟萃分析发现，血压降低135/85mmHg时，高血压患者可得到最大受益，同时不增加心血管危险性。WHO/ISH建议：高血压患者心血管危险性最小的“理想血压”为120/80mmHg。JNC7指出，降压治疗的益处来自于血压的降低。收缩压每降低2～5mmHg，脑卒中死亡率可降低6%～14%，冠心病死亡率降低4%～9%，总死亡率降低3%～7%。Ⅰ级高血压伴有心血管危险因素患者，持续10年收缩压降低12mmHg，可防止每11名治疗患者中1名患者死亡。在合并冠心病或TOD时，可预防每9名治疗患者中1名患者死亡。文献报道，积极有效降压可使脑卒中发生率降低35%～40%、心肌梗死降低20%～25%、心力衰竭降低50%。鉴于循环医学提示，WHO/ISH和2004年中国高血压治疗指南确定高血压患者控制血压目标值：一般高血压患者血压控制值为收缩压<140mmHg；舒张压<90mmHg。糖尿病并发高血压患者血压控制值为收缩压<130mmHg；舒张压<85mmHg。老年收缩期高血压控制值是：收缩压〈150mmHg，舒张压<90mmHg。此外，JNC7和ESH/ESC提出血压控制值：糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者血压控制值为收缩压<130mmHg；舒张压<80mmHg。老年收缩期高血压患者降压目标水平为收缩压<140mmHg；舒张压<90mmHg，但其不能低65mmHg。
    3.2　治疗措施要个体化
    高血压病的治疗选用药物要因人而异，遵照量体裁衣的原则，有目的选择适合自身要求降压药物的一种新的治疗方法。其治疗原则是根据患者不同的病情，选择药物要考虑以下情况而定：（1）患者高血压可能发生机制；（2）高血压的严重程度；（3）高血压患者脏器损害及临床相关疾病的类型；（4）高血压患者心血管危险因素的种类。研究证实，年轻高血压患者多为交感神经兴奋，属于高动力型，故多用β-受体阻滞剂治疗。老年高血压患者多为动脉硬化所致，多选用钙离子拮抗剂（CCB）或ACEI/ARB治疗。高肾素型高血压患者一般多用抑制交感神经及RAAS活性的药物；低肾素型或盐敏感性高血压多用利尿剂治疗。还有学者提出，1级高血压多用CCB或ACEI；2级高血压多用CCB加ACEI/ARB；3级高血压多用CCB+ACEI/ARB或加用尿剂。此外，高血压合并靶器官损害或相关疾病时，选用药物更要慎重。如并发冠心病适当选用β受体阻滞剂或长效CCB；合并慢性心力衰竭时可并用β-受体阻滞剂或ACEI/ARB，必要时还可应用利尿剂。特别应注意，高血压合并危险因素时更易引起或加重靶器官损害。研究证实，高血压患者危险因素越多，脏器损害越严重。因此，治疗高血压时选用降压药物不能激活危险因素，要根据危险因素类型选择降压药物。一般来说，高血压并发高血脂或糖尿病时，应选用ACEI/ARB或CCB，不应长期或大剂量用β受体阻滞剂和利尿剂。
    个体化疗法是把人体当作一个有机整体，治疗高血压同时，关注患者全身情况，重视整体与局部之间关系，这样才能够提高疗效，消除危险因素，防治相关疾病及减少不良反应，故个体化治疗优于以前的传统疗法。
    3.3　提倡联合用药治疗
    大量循证医学研究证实，单药治疗只能控制40%～50%高血压患者血压达到目标值，而联合用药可达到80%以上，联合用药能增强降压效果。WHO/ISH治疗指南指出，单药只能降低收缩压7～13mmHg，舒张压降低4～8mmHg；联合用药则分别降低12～22mmHg和7～14mmHg。联合用药还能减少不良反应，增加服药依从性。文献报道，氨氯地平联合替米沙坦治疗患者的踝部水肿发生率为8.5%，而单用氨氯地平为13.5%。大量资料表明，联合用药还能有效的保护脏器，减少并发症。有人研究指出，氨氯地平联合缬沙坦较单用氨氯地平明显降低左室后壁及室间隔厚度、心脏重量指数，尚能逆转高血压引起心室重构，改善心脏功能，可预防心力衰竭的发生。
    3.4　确立综合干预措施
    高血压新定义为临床综合征，不仅有血压增高，而且还往往存在危险因素、靶器官损害及其相关疾病。因此，治疗高血压时要综合考虑，不能采用每一病症干预，而应该整合，选准靶点，重点干预，综合治疗。应以良好的生活习惯基础，控制高血压为重点，纠正代谢障碍为目标，选用能全面干预药物进行综合治疗。最终使患者血压降至140/90mmHg以下；血糖控制在5.6mmol/L以下，LDL和TG分别调整在2.6mmol/L和1.7mmol/L以下；纠正肥胖使BMI控制在25kg/m2以下。
    综上所述，不难看出治疗高血压一个重要目标是保护脑、心、肾等靶器官不受损害，其有重要的临床意义，不仅提高高血压患者生活质量，而且更为有价值是降低高血压引起心血管疾病的死亡率和致残率。

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